Заявление на выплату - Страховая выплата ОСАГО пример заявления

Страховки: заявление о страховой выплате

Страховая выплата ОСАГО пример заявления, 154 отзыва

Руководителю страховой компании (название СК)
(фамилия, имя и отчество руководителя)
от (фамилия, имя и отчество страхователя)
паспорт (серия, номер, кем и когда выдан паспорт),
проживающего по адресу (адрес страхователя),
контактный телефон: (телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ ПО ОСАГО

«____» _______________ 20__ года произошло дорожно-транспортное происшествие, в результате которого нанесен ущерб автомобилю (марка и модель пострадавшего автомобиля, как в техпаспорте), государственный регистрационный знак (номер машины), принадлежащего (Ф.И.О. владельца) водителем (Ф.И.О. виновника ДТП), управлявшим автомобилем (марка и модель машины, как в справке) государственный регистрационный знак (номер автомобиля), гражданская ответственность которого застрахована в (наименование страховой компании) по полису (серия, номер страхового полиса виновника аварии).

Авария произошло (дата и место события) при следующих обстоятельствах: (коротко: кто и куда передвигался, на какие сигналы светофора или руководствуюсь какими знаками, и т.п.). В результате ДТП были повреждены (перечень повреждений автомобиля по справке об аварии), кроме того, при осмотре обнаружились скрытые повреждения (перечень повреждений, обнаруженных при осмотре). В результате ДТП автомобиль (не на ходу или не допущен к эксплуатации в соответствии с правилами дорожного движения). Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине водителя (фамилия виновника), управлявшего автомобилем (марка и модель авто, как в справке) гос. знак (номер машины), что подтверждается материалами дела (справка о ДТП №___ от________, копия протокола об АПН №____ от__________, копия постановления по делу об АПН №_____от________). Свою вину (фамилия виновника) признает.

«____» _______________ 20__ года, согласно пунктам номер 42 и 43 постановления Правительства РФ №263 от 07.05.2003 «Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств» Ваша страховая компания была извещена о наступлении страхового случая. Менеджер Вашей страховой компании (Ф.И.О. менеджера СК) зафиксировал это событие, сообщив мне номер дела (№________) (или укажите другой способ уведомления).

В соответствии с пунктом 2 статьи 11 Федерального закона № 40-ФЗ от 25.04.2002 «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» Вашей страховой компании была предоставлена возможность осмотреть поврежденный автомобиль, о чем было заблаговременно сообщено телеграммой. Осмотр производился (дата, время) по адресу: (адрес места осмотра, как в телеграмме). Повреждения, полученные автомобилем в результате ДТП, исключают возможность его представление по адресу Вашей страховой компании (машина не на ходу по такой-то причине или машина не допущена к эксплуатации в соответствии с правилами дорожного движения).

На момент подачи заявления материальный ущерб, причиненный мне в результате заявляемого дорожно-транспортного происшествия, никем не возмещен. В соответствии со статьей 13 Федерального закона о страховании ОСАГО № 40-ФЗ от 25.04.2002 прошу возместить повреждения, причиненные автомобилю, и иные расходы, произведенные в связи с причиненным ущербом:

1. Восстановительный ремонт автомобиля – NNN рублей.
2. Услуги по эвакуации машины (с места аварии на стоянку) – NNN рублей.
3. Услуги по хранению (со дня ДТП до дня осмотра оценщиком) – NNN рублей.
4. Услуги по оценке рыночной стоимости ремонта – NNN рублей.
5. Услуги почты России по отправке телеграмм – NNN рублей.

ИТОГО: NNN рублей (сумма прописью) рублей NN (сумма цифрами) копеек.

Перечисленные расходы подтверждены соответствующими документами в приложении к заявлению. Причитающееся страховое возмещение прошу выплатить (наличными или перевести по прилагаемым банковским реквизитам).

Приложение к заявлению о страховой выплате ОСАГО:

1. Извещение о ДТП.
2. Справка о дорожно-транспортном происшествии.
3. Копии протокола об административном правонарушении, постановление по делу об административном правонарушении или определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении, если их выдали в ГИБДД.
4. Копия документов на транспортное средство (ПТС, свидетельство о регистрации, доверенность на управление машиной, полис ОСАГО, заверенные нотариально).
5. Копия паспорта (лучше заверить нотариально).
6. Копии телеграмм с вызовом на осмотр.
7. Чеки на оплату почтовых расходов.
8. Отчет номер NNN от dd.mm.2011 года «об оценке рыночной стоимости».
9. Договор, акт приема передачи и квитанция об оплате услуг оценщика.

_________________________ (Фамилия, инициалы) (Дата подачи заявления)
(подпись заявителя)

_________________________ _______________________ ________________
(подпись сотрудника СК) (должность и ФИО принявшего заявление) (дата)

Образец заявления о страховой выплате по ОСАГО.

Скачать образец заявления в PDF-формате можно по ссылке «Заявление на страховую выплату» (размер файла 230 килобайт).

• Быстрый поиск по сайту:

  • Введите слово или целую фразу
  • Поделитесь ссылкой с друзьями